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巴中市人力资源和社会保障局巴中市卫生局关于印发《巴中市基本医疗保险门诊慢性特殊疾病(含门诊大病)认定标准》的通知

 

各县(区)人力资源和社会保障局、卫生局:

  为切实做好基本医疗保险市级统筹工作,加强基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理,规范基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定标准,按照《巴中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(巴府发〔2009〕26号)、《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》(巴府办发〔2011〕73号)和《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则》(巴人社发〔2011〕151号)确定的门诊慢性特殊疾病(含门诊大病),根据医学诊断相关规定,制定了《巴中市基本医疗保险门诊慢性特殊疾病(含门诊大病)认定标准》,现印发你们,请遵照执行。

 

 

 


                                                                                            二O一二年三月二十八日
 

 

 

巴中市基本医疗保险门诊慢性特殊疾病(含门诊大病)认定标准

 


  一、第一类门诊慢性特殊疾病

  (一)再生障碍性贫血

  A、有二级以上医院(含二级)明确诊断的病情证明或出院证明书;

  B、有血常规、骨髓检验的明确诊断报告。

  认定标准:同时具备A、B两条。

  另外:非重型再障性贫血必须同时具备以下几项:

  A、血常规显示全血细胞减少,早期患者可一系或两系减少;

  B、骨髓象显示至少一个部位骨髓增生减低(<正常50%),造血细胞减少,非造血细胞比例增高和或骨髓活检显示造血组织增生低下;

  C、除外引起全血细胞减少的其他疾病(如放射原因等)。

  (二)精神病(稳定期)

  1、精神分裂症:

  A、必需有二级以上医院(含二级)精神病专科的“精神分裂症”病情证明;

  B、有精神病院或综合医院精神病科的住院病史。

  认定标准:同时具备A、B条。

  2、情感性精神障碍(包括抑郁症、双相情感障碍):

  A、必需有近两年二级以上医院(含二级)精神病专科“情感性精神障碍”的病情证明,抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录;

  B、有住精神病院或综合医院精神病科的病史。

  认定标准:同时具体A、B条。

  (三)帕金森氏病

  A、主要临床症状及体征、震颤、运动细胞减少、肌强直及颜面部四肢肌张力增高;

  B、有服用多巴胺类药物史;

  C、有近两年以上病史(二级及以上综合医院住院病史和病情证明);

  D、颅脑CT或头颅MRI诊断阳性结果或阴性。

  认定标准:具备A条加B、C、D条中任意一条。

  (四)肺心病

  A、有慢支、肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录;

  B、病史在两年以上;

  C、有心电图或超声心动图、心脏彩超、胸部X线检查提示“肺心病”的报告(肺动脉高压征,右心室肥大征,肺型P波);

  D、有一次以上因本病住院病史。

  认定标准:具备A、B、C条或A、C、D条。

  (五)脑血管意外后遗症

  A、有一次及以上脑卒中病史;

  B、有神经功能检查报告单和近三年内的CT或MRI检查报告。

  认定标准:同时具备A、B条。

  另外:脑血管意外偏瘫(脑出血或脑梗塞),应同时具备如下A、B、C项(也可以归纳为高血压病合并症之一):

  A、有脑梗塞病史或脑出血病史(外伤性脑出血除外);

  B、临床表现有肢瘫(肌力在0至4级);

  C、头部CT:有相应的病灶(梗塞灶或出血灶),如为梗塞灶,病灶应大于2.0cm。

  (六)糖尿病

  A、空腹血糖值≥7.0mmol/L;

  B、随机血糖值≥11.1mmol/L;

  C、餐后两小时血糖值≥11.1mmol/L,指静脉血浆葡萄糖值两次以上的血糖化验异常结果,排除应激、药物影响;

  D、至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药、胰岛素治疗的记录、门诊病历等。

  认定标准:具备A.B.C任一项,再加D。

  (七)肝硬化

  A、有慢性肝炎病史;

  B、有影象血或肝活检诊断肝硬化、肝功能、腹部B超、磁共振检查单、血常规、CT检查报告单(二级及以上医院);

  C、一次以上因本病住院史。

  认定标准:同时具备A、B、C条。

  另外:肝硬化失代偿期:

  A、有肝硬化病史(酒精性肝病除外);

  B、出现乏力、食欲减退、腹胀、肝掌、蜘蛛痣、双下肢浮肿,或有消化道出血、腹水、肝肾综合症、肝昏迷等并发症;

  C、ALT>2倍正常上限值;

  D、血白蛋白测定值<35g/L;

  E、总胆红素(BIL)水平:BIL≥34.2umoL/L;

  F、血常规有血小板减少或贫血征象;

  G、超声等影象血检查报告证据。

  需同时具备A、B、G项和C、D、E、F任意一项。

  (八)原发性高血压(Ⅱ、Ⅲ级)

  A、有两年以上高血压病史及有服用降压药物记录;

  B、有靶器官损伤阳性检查结果(心脏、肾);

  C、脑出血、脑梗塞病史;

  D、眼底动脉改变Ⅲ级以上。

  认定标准:同时具备A 、B加C、D任意1条。

  此外:高血压病合并症:如果血压水平达标,血压水平(持续)2级,收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥100mmHg,有下列并发症之一者均可:

  A、心脏疾病(心肌梗塞,既往接受过冠状动脉血运重建术,心力衰竭),须具备以下条件:

  ①心脏扩大(排除其他疾病所致的心脏扩大,对有高血压,心绞痛病史者应重点考虑),心脏超声提示心室扩大;

  ②心功能不全3、4级,心功能检查射血分数<40%;

  ③具有典型急性心梗病史(心电图、心肌酶谱改变等);

  ④急性心梗后8周内仍见陈旧性心梗心电图;

  ⑤严重心律失常(是指慢性心房颤动,病变窦房结综合征,第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞伴有心室率显著缓慢者,双分支阻滞,三分支阻滞伴有Adams—Stroke综合征发作者,频发室性早搏,成对出现或成短暂室性心动过速,多源性室性早搏,RonT现象,阵发性室性心动过速)。

  必需同时具备有①.②.⑤项或③.④.⑤项。

  B、肾脏疾病:血肌苷升高超过177.umoL/L或2.0mg/dL;

  C、主动脉夹层:需有既往磁共振或CTA证据;

  D、重度高血压性视网膜病变(出血或渗血);

  E、颅脑CT或MRI诊断阳性结果。

  (九)甲亢病

  A、甲亢甲减临床表现;

  B、甲状腺功能检测异常的记录;

  C、有近两年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录。

  认定标准:同时具备A、B、C。

  (十)乙、丙、丁型肝炎

  1、慢性乙肝:

  A、病史:乙型肝炎病程或原有乙型肝炎表面抗原阳性携带超过半年;

  B、症状、体征:有相关症状和体征;

  C、实验室检查:转氨酶(ALT≥正常上限2倍、AST、GGT)胆红素反复持续升高,白蛋白降低;

  D、有病原学依据;

  E、肝活检查异常(依据:血清HBsAg阳性、血清HBVDNA阳性、肝内HBVAg和/或HBsAg阳性或HBVDNA阳性)。

  2、慢性丙肝病原学诊断依据:抗HCV阳性或血清和/或肝内丙肝RNA阳性;

  3、慢性丁肝病原学诊断依据:血清抗HDVIgG持续高滴度,HDVRNA持续阳性,肝内HDVRNA和/或HDVVAg阳性。

  二、第二类门诊慢性特殊疾病

  (一)肿瘤病人的补充放、化疗

  A、有病理诊断报告(包括细胞学诊断结果),或二级以上医院(含二级)诊断恶心肿瘤的影像学报告(CT或MRI);

  B、有近三年内放疗、化疗或手术治疗的记录;

  C、有近三年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史;

  D、须有二级以上医院(含二级)临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。

  认定标准:具备A、B、D条或A、C、D条。

  (二)慢性肾功能衰竭透析治疗

  A、有肾功能衰竭的相关检查化验报告;

  ①彩超:双肾缩小、双肾血流减少;

  ②血肌酐>707umol/L(重度营养不良患者及糖尿病肾病患者不能完全以血肌酐定位,以胃肠道症状,二氧化碳结合力,血钾情况进行参考);

  ③血常规:血红蛋白下降,使用促红素者例外。

  B、有引起肾功能衰竭基础疾病的记录;

  C、有长期透析治疗记录。

  认定标准:具备A加B、C中任意一条。

  (三)肝、肾、心脏移植术后抗免疫排异治疗:

  A、有活体器官移植并存活的记录;

  B、有使用抗排异药物治疗史。

  认定标准:同时具备A、B两条。

  (四)红斑狼疮

  A、有二级以上医院(含二级)诊断“系统性红斑狼疮”的报告;

  B、有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告;

  C、有一次以上住院病史。

  认定标准:同时具备A、B、C条。

  (五)慢性白血病

  A、慢性粒细胞白血病认定标准:

  ①、不明原因的持续性白细胞增高大于20×109/L;

  ②、骨髓增生明显至极度活跃,以粒系为原粒细胞小于10%,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多,粒系以中晚幼及杆细胞增多为主;

  ③、脾大;

  ④、PH染色体阳性和(或)bcr—abl融合基因阳性;

  ⑤、能除外其他引起白细胞增高的疾病。

  符合第④条标准,同时伴有第①、②、③条中任何两项或符合①、②、③、⑤条即可。

  B、慢性淋巴细胞白血病的认定标准:

  ①、临床表现符合;

  ②、外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于5×109/L骨髓中淋巴细胞≥40%;

  ③、能除外其他引起淋巴细胞增殖性疾病。