肌炎病为何不能申请慢特病？慢特病申请流程和依据是什么？

信件编号： BZSJ20220617145051724 来信时间： 2022-06-17 14:50:51
信件类型： 咨询 姓名： 张****
内容： 我家住四川省巴中市通江县毛浴镇，父母皆为农民。2022年2月，我母亲突然无法站立、活动能力丧失，诊断为肌炎病（多发性肌炎），且产生肺间质纤维化、肺功能不全、全身骨关节炎、肝功异常、淋巴结肿大、左肾囊肿等十多种并发症，病情急重。经省人民医院住院治疗两周，初步稳定病情。根据医嘱，该病需要长期服用他克莫司、泼尼松等激素，每2-3周入院复查，截至目前，已往返成都复查4次。然而，除了第一次住院治疗费用可按比例报销外，每次复查均需自费，且费用昂贵，给家庭带来严重经济负担。同时，由于该病导致母亲瘫痪，丧失自主生活能力，父亲因照顾母亲，没有了收入来源，大有因病致贫趋势。 今年4月，我到通江县医保局咨询慢病申报，但工作人员说此病不在慢病目录，无法申报。事实上，该病是无论是医学诊断，还是现实症状，都是实实在在的重病、慢性病。 第一，医学上，该病属于免疫系统疾病，并引发多脏器病变，且暂时无明确病因，无特效药物，需长期使用大量激素，用的都是些适用于器官移植的、抗排斥的药物，副作用极大。 第二，症状上，该病导全身各大关节肌力减退，瘫痪在床，丧失自主生活能力，且并发症较多，控制不好极易危及生命，需长期用药、定期复查。 第三，就医方面，目前，地方镇、县、市三级医院均无能力治疗，也无治疗所需的药物。因此，每次复查、换药都需前往成都，但若不住院，费用无法报销。 综上，特咨询政府：①类似肌炎病这种本地无法治疗、必须去成都异地就医的，门诊费用如何才能医保报销？②肌炎病如此严重，为何不纳入慢特病？目前慢特病都有哪些，申报的流程和依据是什么？③目前肌炎病发病率高，请求政府尽快研究肌炎病医保支持政策，解决患者就医难、就医贵、家庭负担重的问题，防止因病至贫。
答复情况：
答复单位：通江县    答复时间：2022-06-22 17:06:52

答复意见：

尊敬的网友：

你好！

你在书记信箱的留言已收悉，现将相关情况回复如下：

一、“肌炎病为何不能申请慢特病”的问题。根据巴中市人民政府办公室2021年10月12日印发的《城乡居民医疗保险实施办法》（巴府办发〔2021〕17号）第二十条之规定，“参保城乡居民患病后需长期依靠门诊药物治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分为一类门诊特殊疾病和二类门诊特殊疾病。一类门诊特殊疾病医疗费用分病种实行年度限额结算，二类门诊特殊疾病医疗费用按比例报销。1、一类门诊特殊疾病共有 23 种。其中限额结算标准 600元的病种为：糖尿病、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲状腺功能亢进或减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限额结算标准 800 元的病种为：帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、冠心病（含支架植入后和心脏瓣膜手术后抗凝治疗）、风湿性心脏瓣膜病、矽肺病 II 期及以上、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿；限额结算标准 1500 元的病种为：再生障碍性贫血、精神病稳定期（抑郁症、焦虑症、脑外伤所致精神障碍、精神分裂症）、肝硬化、慢性肾脏病（慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA 肾病）、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。 患有两种及以上一类门诊特殊疾病的，其治疗费用均可纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金报销，按一种且以最高限额结算标准的门诊特殊疾病实行限额结算。2、二类门诊特殊疾病共有 13 种。病种为：恶性肿瘤（放、化疗）、肾功能衰竭（透析治疗）、器官或骨髓移植（术后抗免疫排斥药物治疗）、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、儿童苯丙酮尿症、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤 GIST、普拉德—威利综合症、原发性生长激素缺乏症。参保城乡居民门诊治疗二类门诊特殊疾病发生的医疗费用，符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销 60%。参保城乡居民门诊特殊疾病病种待遇认定由医疗保障经办机构委托医疗机构办理，经医疗保障经办机构确认后，享受门诊特殊疾病医疗待遇。”你所反映你母亲所患的肌炎病目前没有纳入门诊特殊疾病管理范围内，故暂时不能申请慢特病。

二、“慢特病申请流程和依据是什么”的问题。参保群众所患慢病病种如果在我市门诊特殊疾病管理范围内，目前我县是按照《通江县医疗保障局关于门诊慢性特殊疾病申报认定及结算工作的通知》（通医保发〔2021〕8号）之规定执行：“1、参保人员无住院(门诊)病史、检查资料的，持本人身份证或社会保障卡复印件，到二级及以上的医疗机构或认定机构申请检查。检查资料符合的由认定机构直接按规定进行认定。2、参保人员在认定机构住院治疗且符合门诊慢性特殊疾病规定的，可直接向该医院提出门诊慢性特殊疾病认定申请，由认定机构按规定进行认定。3、参保人员有住院(门诊)病史、检查资料的，持近两年内二级及以上医疗机构相关申报病种住院(门诊)病历或检查报告等资料、社会保障卡或本人身份证复印件向常住或户籍地乡镇(街道)卫生院申请。乡镇(街道)卫生院对申请人提供的门诊慢性特殊疾病资料进行初步审核后，初验符合的再由申请人填写《通江县门诊慢特病病种待遇认定申请表》。乡镇(街道)卫生院将上月以来收集汇总的门诊慢性特殊疾病申请资料报送至认定机构。对不符合门诊慢性特殊疾病的，认定机构及时将申报资料退回乡镇(街道)卫生院，卫生院再电话通知退还给申请人。参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内，书面向县医疗保障局提出申请复审，县医疗保障局按程序报市医疗保障局复审认定，复审结论为最终认定结论。”

我们已与你本人电话沟通，告知相关政策，你也可以关注巴中市医疗保障局官网了解掌握更多医保政策、知识。如有疑问，请致电：0827-7224065或0827-7237951。

感谢你的留言，感谢你对医保工作的支持！

    

通江县医疗保障局                               

2022年6月22日