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巴中经济开发区“7·03”物体打击一般生产安全责任事故调查报告

  2017年7月3日10时30分许,由福建省第五地质工程公司承建的巴中经开区第二完全小学建设项目边坡治理工程,在边坡段B3抗滑桩人工挖孔施工时,在孔底作业的韩荣先被井口坠落的石泥岩渣击中,致使其身体多处受伤,经巴中市中心医院抢救无效,于7月7日15时死亡。

  依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定,成立了由市安全监管局副局长王刚为组长,市监察局、市总工会、市安全监管局经开区分局及市公安局经开区分局相关人员为成员的巴中经开区“7·03”物体打击一般生产安全事故调查组。

  调查组按照“四不放过”的原则,本着科学严谨、依法依规、实事求是的态度,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,查清了事故发生的直接原因和间接原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任人及单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故责任单位基本情况

  (一)福建省第五地质工程公司:该公司成立于1996年6月21日,法定代表人:廖庆椿;公司类型:全民所有制;注册资本:贰仟壹佰万元人民币;经营范围:地基与基础工程二级,土石方工程三级;钻井工程,基坑维护工程;地质灾害治理工程甲级。统一社会信用代码:91350500154900028Y。公司住所:泉州市丰泽区城东闽东南地质大队院内。建筑企业资质:地质灾害治理甲级施工单位。

  (二)合同签订及履行情况

  四川秦巴新城投资集团有限公司将巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目工程发包给福建省第五地质工程公司。2017年5月17日,福建省第五地质工程公司任命贺忠东为巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目工程项目部项目经理。

  二、事故发生经过

  2017年7月3日10时30分许,作业工人韩荣先在巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目工程B3抗滑桩孔底作业时,在孔桩上面作业的岳正丽(系韩荣先妻子)倒渣作业时,因未控制好渣土桶,造成正在孔底作业工人韩荣先被泥岩石渣坠落打击后多处受伤,后送巴中市中心医院抢救无效,于7月7日15时死亡。

  三、事故报告处置救援及伤亡情况

  (一)报告情况

  2017年7月3日10时30分许,巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目工程现场管理人员接到事故报告后,立即赶赴事故现场,与现场施工人员紧急开展施救,并向巴中经开区管委会报告。巴中经开区管委会负责人立即组织安全监管、住建、公安等部门人员赶赴事故现场,全力抢救受伤人员。

  (二)处置救援情况

  事故发生后,巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目工程相关人员立即赶到现场,立即呼叫120,项目部相关人员迅速下到B3抗滑桩井底部将韩荣先用吊渣桶救到地面,后送往巴中市中心医院,经抢救无效后死亡。该项目部立即成立了善后处理小组,通过与死者亲属多次协商,达成了善后处理协议。

  (三)死亡人员情况

  本次事故中死亡1人:韩荣先,男,58岁,家住巴中市南江县凤仪乡永合村3社,身份证号码:513026195902123579。

  四、事故现场勘验情况

  2017 年 7月 11日 09时 01分至同日11时 05分,巴中市安全监管局执法人员吕朝阳、李飞,在巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目部人员胡全民、蔡文军、贺忠东、杨守国、李玉钦的陪同和指认下进行实地勘验,勘验情况如下:

  (一)事故现场情况

  1.事故现场总概况:该事故现场位于巴中市经济开发区白塔社区,施工的抗滑桩孔位于村道公路临边一侧,现场地形呈台阶状,在公路临边的台阶上有带状分布的7个抗滑桩,分别为B1、B2、B3、B4、B5、B6、B7(根据巴中市经济开发区第二完全小学滑坡施工设计图)每个施抗滑桩间距为5m,发生事故的抗滑桩井为B3,已经完工的抗滑桩为B5、B7。该段公路地面堆放有大量的钢筋和成型的钢材。整个施工现场安全警示标志和隔离带都不足。

  2.B3抗滑桩施工点情况:该抗滑桩施工孔表面俯视呈长方形,根据实地测量长约2m,宽约1.5m,孔洞深度约为13.2m。该抗滑桩孔表面几乎与地面持平,未发现有台阶,也未发现孔洞周围设置有栏杆和警示线。以背对公路面对该抗滑桩的视角时,在该防滑桩的右上部地面有一个空置的金属吊桶(1号)和一些零散的砖块,左侧地面有空置的3个大小不一的金属吊桶(2号为事故发生时所用、3号、4号)和一些施工用的工具,下侧地面有零乱的电线,上侧安装有一电动转台吊。据现场测量1号吊桶直径为0.62m,桶深0.46m;2号吊桶直径为0.46m,桶深0.37m;该电动提升机由金属支架、三相异步电动机(型号为Y100L2-4,制造商为大连恒通电机制造有限公司)、倒顺开关(型号为HY2-20,制造商为浙江元正电器股份有限公司)、空气开关、钢丝绳、吊钩、底座等构成,钢丝绳起吊端固定有两个不同的吊钩,一个有保险扣,一个没有弹簧卡扣;支架中间为法兰盘链接机构,在法兰盘上端为轴承配合的可回转机构,在底座上固定有电机,底座未按规范固定可靠,没有设置可靠的配重块。

  3.抗滑桩孔内钢筋安装情况:事故发生当日抗滑桩内还未安装孔内钢筋笼,勘验日时该现场抗滑桩孔内钢筋已经部分安装达80%,该钢筋笼为横竖交叉,基本上充满该抗滑桩孔洞,孔洞口钢筋伸出部分最高的钢筋为2.45m,孔洞地面外露出的钢筋没有设置横向的钢筋。

  (二)当事人回忆证实的情况

  据现场目击证人证实,事故发生当日(2017年7月3号10点30分左右)死者韩荣先在B3号抗滑桩井孔洞底部进行挖孔作业,其妻子(岳正丽)在上面进行起吊作业,作业面深度为13.2m,设计深度为15m。当时救援人员看到孔洞底部伤者韩荣先佩戴的安全帽已经掉落在一旁的地面上,安全帽的内衬和外壳已经分离,地面有零星的石块和土壤,韩荣先头部有严重的伤痕且在流血,同时看到韩荣先的耳、鼻、嘴巴都在流血,有呼吸,但是已经昏迷,救援人员将韩荣先用吊桶吊出孔洞外的村道公路直到救护车到来。

  现场目击证人还证实,B3抗滑桩井孔洞于2017年7月6日开始绑钢筋,转台吊于2017年7月9日因为堆放钢筋导致其位置移动,底座上的配重块同时候取下。整个勘验过程均在正常日照光下进行。

  五、事故原因和性质

  (一)直接原因

  1.B3抗滑桩井上作业的岳正丽在倒渣时,因未控制好渣土桶,致使正在孔底作业的韩荣先被泥岩石渣击中,是本次事故发生的主要直接原因。

  2.福建省第五地质工程公司未按照施工设计方案在滑坡段B3孔桩上部孔口周边设置防护栏杆,且在B3孔桩底部未设置防护(砸)棚,这是本次事故发生的重要直接原因。

  (二)间接原因

  福建省第五地质工程公司巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡整治项目工程项目部未健全安全生产责任制和安全生产规章制度,对人工挖孔桩施工未制订周密的安全技术措施方案和进行有效的安全防护,对作业人员未按照施工安全技术方案进行有效的安全交底,这是本次的事故主要间接原因。

  (三)事故性质

  经调查认定,巴中经开区 “7·03”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

  六、对事故责任人员和责任单位处理建议

  (一)对相关责任人员的处理建议

  1.廖庆椿,男,53岁,住福建省泉州市丰泽区新铺街1号,任福建省第五地质工程公司总经理,未健全本单位的安全生产责任制,未认真组织制定本单位安全生产规章制度,未督促检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患,负本次事故的主要领导责任。建议由巴中市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

  2.贺忠东,男,49岁,住福建省泉州市丰泽区新铺镇街1号,任福建省第五地质工程公司巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目工程项目部经理,未履行安全管理职责,应负本次事故的主要管理责任。建议由福建省第五地质工程公司依照公司内部管理制度对其予以处理。

  3.张小杰,男,33岁,住陕西省陇县曹家湾镇流渠村1组81号,任福建省第五地质工程公司四川分公司业务经理,在联系巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目工程劳务施工队伍时,将工程发包给不具备安全生产条件的冯敏个人进行施工作业,未严格明确相关安全责任,应负本次事故的重要管理责任。建议由福建省第五地质工程公司依照公司内部管理制度对其予以处理。

  4.李玉钦,男,30岁,住福建省安溪县龙涓乡玳堤村官洋16号,任任福建省第五地质工程公司巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目工程项目部专职安全员,未认真督促和完善人工挖孔桩施工安全技术措施方案,未严格落实施工队伍按照施工方案组织进行施工,对作业人员安全教育培训未到位,负本次事故的重要管理责任。建议由福建省第五地质工程公司依照公司内部管理制度对其予以处理。

  5.胡全民,男,48岁,住巴中市巴州区渔溪镇石门村8组,任巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目施工队队长,未严格履行安全管理职责,未有效对作业人员上岗前进行安全教育培训,应负本次事故的主要管理责任。建议由巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理工程项目部依照内部管理制度对其予以处理。

  6.岳正丽,女,57岁,住巴中市南江县凤仪乡永合村3社,巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目提升机操作人员,安全意识淡泊,在提升吊渣桶倒渣过程中,严重违反操作规程,负本次事故的主要直接责任。建议由巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡整治工程项目部依照内部管理制度对其予以处理。

  要求福建省第五地质工程公司及其巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理工程项目部依据公司内部安全管理制度和相关合同规定,对贺忠东、张小杰、李玉钦、胡全民、岳正丽等相关责任人员的处理结果于2017年10月30日前书面报送巴中市安全监管局备案。

  (二)对责任单位的处理建议

  福建省第五地质工程公司是本次事故的主要责任单位。该单位未健全安全生产管理制度,未有效落实安全生产责任制,未严格执行国家的安全生产法律、法规,未认真制定边坡治理项目安全施工措施方案,未严格进行安全隐患排查,对作业人员未进行严格的安全教育培训。建议由巴中市安全监管局依照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

  七、事故防范措施建议

  (一)加强安全管理

  福建省第五地质工程公司巴中经济开发区第二完全小学建设项目边坡治理项目工程项目部要深刻吸取“7·03”事故教训,严格落实企业主体责任,主要负责人要依法对本单位的安全生产工作负全面责任,认真执行国家的安全生产法律、法规、规章、行业标准,特别要遵照执行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》的规定,严格落实建设工程的相关管理规定,严格安全生产过程风险管控,加强安全教育培训和安全施工技术措施交底,落实安全隐患排查治理的相关规定,及时制止不安全行为和消除安全隐患,强化项目施工中的现场安全管理。

  (二)落实安全生产责任制

  福建省第五地质工程公司要严格落实安全生产责任制,建立健全项目安全生产责任体系,尤其是要建立和完善好危险作业和危险施工工种、工序的建设施工设计、方案编制和审定,做到在安排生产建设任务时,首先要安排布置好安全生产工作,特别是要做好人工挖孔桩施工中防坠落、防物体打击、防坍塌、防中毒等安全防护设施的落实,真正做到“管生产必须管安全”。加强工程、技术、安全部门和各施工单位及班组的协作配合和工作联系,把安全生产责任落实到班组、落实到岗位,坚决防范安全生产事故的发生。