巴中市将11 项日间手术纳入医保按病种付费试点结算

医保当靠山 看病更省钱

为积极推进基本医疗保险支付方式改革，探索合理利用医疗资源、提高医保基金使用效率和解决看病难看病贵问题，近日，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委联合印发《11项日间手术纳入基本医疗保险按病种付费试点结算方案》，以开展日间手术为抓手，降低医疗服务成本，促进医疗机构提高医疗服务效率，缩短平均住院日，方便患者就医，减轻个人负担。

哪些患者可进行日间手术？

24小时内完成手术并入、出院的

据市医保局医药价格与招标采购科科长张涌介绍，日间手术是指患者符合入院指征，在入院前已完成术前检查，预约手术时间，按照诊疗计划在24小时内完成手术（不包括门诊手术）而入、出院的。因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不得超过48小时。

“相较于传统住院手术，日间手术具有‘短、平、快’的特点，可有效节约医疗资源、缩短患者平均住院时间、加快医疗机构床位周转效率、缓解医院‘住院难、住院贵’问题。”张涌说。

张涌介绍，开展日间手术的医疗机构应为经卫生健康行政部门批准的二甲及以上综合医院、三级中医医院及外科类专科医院，同时需具备有相应资质和设备的日间手术中心，有独立的手术室（具备必要的麻醉监护设施），有独立的术后恢复病区；有经验丰富的外科医师、麻醉医师和护理人员，有完善的急救体制。

哪些病种可行？

11项日间手术纳入按病种付费结算

张涌说，日间手术按病种付费是指选择部分日间手术病种，将其诊疗费用纳入医保基金支付范围，并通过按病种定额定比例支付方式与医疗机构结算，激励医疗机构积极开展日间手术，引导患者自愿选择日间手术。

“按照先易后难、试点先行、逐步扩大、整体推进原则，我们对已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术相对成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障、费用水平可控的常见病或多发病进行了筛选，最终确定将翼状胬肉切除术、乳腺肿物切除术等11项手术纳入第一批试点病种开展日间手术项目。”张涌说。

患者自愿选择日间手术的，定点医院应与患者签订日间手术治疗专项协议，明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。协议签订后，定点医院要严格按照规定的病种和指征开展日间手术。

费用如何结算？

职工和居民分别按65%和50%支付

“在费用结算上，我们实行定额管理，包含日间手术治疗过程的全部费用，即术前的检查诊断费用、术中相关费用、术后必要处置费用等。”张涌说，试点医院费用结算标准以二级甲等医院为基准，三级乙等医院上浮10%，三级甲等医院上浮20%。“目前，二级乙等医院暂不纳入日间手术试点。”

如翼状胬肉切除术，二甲医院结算标准为2200元（单侧）；如果是三乙医院做，结算标准则为2420元，在二甲医院基础上上浮10%；如果是三甲医院，结算标准就成了2620元，较二甲医院上浮了20%。同样的骨内固定装置取出术（髌骨），二甲医院结算标准为每次2709元，三乙医院3010元，三甲医院3311元，结算标准分别较二甲医院上浮10%和20%。

“日间手术医疗费用不设起付线和分段支付比例，由医保基金和参保人员直接按比例分担。”张涌介绍，职工和居民医保基金分别按病种费用结算标准的65%和50%支付。对职工享受公务员医疗补助人员接受日间手术的，经基本医疗保险按规定支付后，再由公务员医疗补助资金按病种结算标准的60%予以补助。“参保人员享受按病种付费待遇后，不再享受职工补充医疗保险、大病保险待遇。”

张涌特别提醒，对未纳入日间手术按病种付费的医院开展日间手术发生的医疗费用，或者纳入日间手术按病种付费的医院开展规定范围外的日间手术发生的医疗费用，不实行按病种付费方式结算。